Месяц: Апрель 2018

Это состояние, характеризующееся закупоркой тромбом (сгустком крови) кровеносного сосуда, образовавшимся из-за патологии (атеросклеротическое изъязвление, воспаление, повреждение) его внутренней оболочки. 

Тромбоз возникает только в измененных артериях, причем эта патология (чаще всего – формирование атеросклеротической бляшки, постепенно суживающей просвет сосуда) развивается за длительное время, что позволяет крови найти и сформировать дополнительные (коллатеральные) пути для попадания в стопу. Поэтому образование тромба хотя и значительно ухудшает кровоток в конечности, но редко ведет к быстрому развитию гангрены. 

Как правило, в отличие от эмболии, клиническая картина тромбоза ограничивается онемением и умеренными болями в конечности. Рассказывая о своем заболевании, пациенты обычно указывают, что раньше боль в ноге была, но возникала лишь при ходьбе на дистанцию более 100 м. 

При осмотре конечности обнаруживается отсутствие пульсации магистральных артерий, а также, нередко, их резкое уплотнение за счет атеросклеротического перерождения. Подтвердить наличие тромбоза артерий конечности позволяет ультразвуковое исследование или ангиография. 

Тактика лечения тромбоза артерий конечности не столь однозначна, как при эмболии. Связано это с тем, что объем операции при тромбозе всегда значительно больше: помимо удаления тромбов (достаточно в лечении эмболии) необходимо устранить проблему сосуда, явившуюся причиной тромбоза, иначе этот процесс рецидивирует. Поэтому при тромбозе приходится выполнять сложные реконструктивные операции, что требует специальной подготовки пациента (полноценное обследование не только больной конечности, но и других органов (сердце, почки, печень, головной мозг)), а также врачей (необходимы высококвалифицированные сосудистый хирург и анестезиолог). В связи с этим показанием к неотложной операции при тромбозе артерий является лишь выраженная острая ишемия конечности (IIБ –  III степень по классификации И.И. Затевахина). В остальных случаях проводят курс специальной терапии, всесторонне обследуют пациента и затем коллегиально решают – следует оперировать или нет.

Закупорка артерии тромбом (сгустком крови), возникшим в другом участке тела (сердце, другие кровеносные сосуды) и мигрировавшим с потоком крови, носит название тромбоэмболии. Чаще всего такой тромб образуется в сердце из-за нарушений ритма его сокращений. 

Внезапное прекращение кровотока по магистральной артерии, как правило, ведет к резкому ухудшению кровотока и способно быстро привести к омертвлению органа или тканей. Чаще всего тромбоэмболии происходят в конечности, но и нередко бывают во внутренние органы (почки, селезенку, кишечник) или головной мозг.

Типичной клинической картиной эмболии в конечность является ее внезапное похолодание, онемение, боль, мраморный рисунок кожи, исчезновение пульсации на ее артериях, а также бурное прогрессирование острой недостаточности кровотока. На основе клинических проявлений разработана И.И. Затевахиным классификация острой ишемии конечности: 

I степень – пациента беспокоят только онемение и (или) боль

II степень 

А – имеется ограничение объема движений в пальцах

Б – движения в пальцах отсутствуют

В – имеется ишемический отек

III степень

А – контрактура (неподвижность) в голеностопном суставе

Б – контрактура в голеностопном и коленном суставах

Тактику лечения и сроки выполнения операции определяет степень ишемии конечности. Так при I степени есть время пациента полноценно обследовать и выполнить операцию по удалению тромбов из артерий конечности через несколько дней. Более того, при выраженной сопутствующей патологии от операции в условиях I степени острой ишемии можно воздержаться, так как жизнеспособности конечности ситуация не угрожает (хотя отказ от удаления тромбов способен потом сказаться на функциональных возможностях конечности). При II степени следует неотложно восстанавливать кровоток по артериям, так может развиться гангрена конечности.  Наличие III степени острой ишемии свидетельствует о гибели мышц, отвечающих за подвижность сустава, находящегося в контрактуре. Соответственно необходима ампутация, уровень которой варьирует. Так при контрактуре голеностопного сустава, но сохраненной подвижности в колене, возможна ампутация на уровне голени. Нередко такие ампутации дополняют восстановлением кровотока на бедре. 

Удаляют тромбы из артерий, как правило, через небольшой разрез их стенки с помощью специальных катетеров, разработанных американским хирургом Т. Фогарти. Нередко такая операция выполнима под местной анестезией.

Под трофической язвой подразумевают дефект кожи, возникший из-за нарушения ее питания. Причин этому бывает несколько. 

Наиболее часто – патология вен конечности (варикозная или посттромботическая болезнь) или сердца (атеросклеротический или постинфарктный кардиосклероз), когда кровь застаиваясь в тканях нарушает микроциркуляцию и, соответственно, передачу необходимых для жизнедеятельности клеток веществ. Типичной локализацией «венозных» язв является место над внутренней лодыжкой одной конечности, при этом, обычно, видны на ней и гроздья расширенных подкожных вен. «Сердечные» язвы возникают, как правило, циркулярно на обеих ногах в нижней трети голени и сочетаются с одышкой, увеличением живота в размерах.

Реже трофические язвы на нижней конечности возникают вследствие критической ишемии. При этом появлению язвы, как правило, предшествует минимальная травма (ушиб, потертость, укол и т.д.) и рана конечности, которая, не заживая из-за недостаточного кровотока, трансформируется в длительно существующий поверхностный очаг мертвых тканей. Также пациенты отмечают боль при ходьбе в икроножной мышце больной конечности.

При наличии клинических сомнений в происхождении трофической язвы, выполнение ультразвукового исследования артерий и вен нижней конечности способно разрешить диагностические затруднения.  

Трофические язвы существуют годами, принося пациентам физические и моральные страдания. Постоянные перевязки и прием лекарственных препаратов не гарантируют их заживление. В то же время, выполненная после полноценного обследования, по показаниям операция на магистральных кровеносных сосудах конечности нередко способна радикально решить эту проблему. В любом случае наличие трофической язвы – повод получить консультацию сосудистого хирурга.