Клиническая картина гангрены весьма характерна: в наиболее удаленных от сердца отделах конечности имеются омертвевшие ткани. Окружающая их кожа может краснеть, что свидетельствует о присоединении инфекции (влажная гангрена). Также нередко отмечается отек стопы и голени, их похолодание. При ощупывании конечности, как правило, обнаруживается исчезновение пульсации магистральных артерий на различных уровнях.
Наиболее доступным, но очень информативным в диагностике причин гангрены, является ультразвуковое исследование. Ультразвуковое исследование позволяет оценить состояние магистральных кровеносных сосудов конечности: выявить их закупорку или сужение, установить протяженность пораженных участков, а также косвенно определить степень расстройства регионарного кровообращения. Важным достоинством ультразвукового метода является его безвредность для человеческого организма, что позволяет выполнять исследование неограниченное число раз.
Более достоверными в оценке состояния артерий конечности являются различные методики ангиографии. Суть данного исследования заключается во введении в кровеносное русло (внутривенно или внутриартериально) специальных веществ, контрастирующих сосуды человеческого организма в режиме рентгеновского излучения. Наиболее часто выполняют ангиографию на компьютерном томографе или на ангиографе. В связи с тем, что вводимое при этом контрастное вещество выводится из организма почками, обязательным условием методики является нормальное функционирование мочевыделительной системы.
Выполнение КТ-ангиографии сопряжено с внутривенным введением контрастного вещества. Его распределение и заполнение артерий конечностей информативно улавливают современные КТ с частотой срезов не менее 64. В связи с тем, что концентрация контраста при внутривенном введении в артериях нижних конечностей низкая, то информативность данной методики очень высока в оценке сосудов забрюшинного пространства (аорта, подвздошные артерии).
Рентгенконтрастная ангиография, выполняющаяся на специальном ангиографе, наиболее информативный и достоверный метод оценки артерий конечностей в условиях критической ишемии. Через прокол в артериальную систему человеческого организма подводят специальные катетеры, позволяющие ввести контраст непосредственно в интересующую зону кровеносного русла. Высокая концентрация контрастного вещества в артериях больной конечности дает возможность наиболее детально оценить их состояние и определить перспективу лечения гангрены.
В связи с тем, что омертвевшие ткани являются питательной средой для микроорганизмов, то, для адекватного назначения антибактериальной терапии (как правило, всегда проводится при выполнении оперативных вмешательств по поводу гангрены конечности) берут посев раневого отделяемого из зоны трофических нарушений на флору и ее чувствительность.
Омертвление тканей может затрагивать кости и суставы, поэтому, для их оценки целесообразно выполнение рентгенографии в двух проекциях.
В итоге выполнение диагностических исследований у пациентов с гангреной конечности должно ответить на следующие вопросы:
- Позволяет ли имеющийся объем омертвления тканей рассчитывать на сохранение опорной функции стопы или голени;
- Существует ли возможность оперативного восстановления адекватного кровотока по нижней конечности, какая методика предпочтительна;
- Позволяет ли тяжесть общего состояния пациента и его сопутствующие заболевания выполнить то или иное хирургическое вмешательство, определить степень его риска;
- Какая антибактериальная (а также иная сопутствующая) терапия необходима.
Обоснованно ответить на эти вопросы может лишь квалифицированный специалист на очной или, что менее достоверно, заочной (анализ имеющейся у пациента медицинской документации и фотографий зоны омертвления конечности) консультации. Наличие гангрены конечности является показанием к госпитализации в специализированное учреждение.
Это исследование артерий или вен, сопряженное с внутрисосудистым введением контрастного вещества и оценкой его распределения в интересующей зоне под визуальным контролем рентгеновского излучения. Такая методика применительно к артериям называется артериография, венам – флебография.
Технология диагностического исследования широко распространена в двух вариантах – распределение контраста оценивают либо на компьютерном томографе, либо на специальном рентгеновском аппарате (ангиографе).
Первый вариант (компьютерная томоангиография) позволяет получить изображение артериальной системы после внутривенного введения контрастного вещества. Для оценки его распределения и получения достоверной информации необходим многосрезовый (желательно 64-срезовый) компьютерный томограф. Информативность методики снижается по мере удаления кровеносного сосуда от сердца.
Второй вариант (рентгенконтрастная ангиография) более информативен, так как контрастное вещество вводится непосредственно в интересующий кровеносный сосуд и соответственно его изображение получается наиболее четким. Однако, чтобы это сделать, необходимо сначала ввести в кровеносную систему под местной анестезией через прокол специальный катетер, то есть выполнить небольшую, но операцию. Данная методика является наиболее информативной в диагностике патологических состояний артерий и вен. Также ее большим достоинством служит тот факт, что из диагностической процедуры она способна переходить в эффективное лечебное пособие. Так называемые эндоваскулярные вмешательства, также выполняющиеся под местной анестезией через прокол сосуда, нередко позволяют устранить сужение или закупорку артерии и избежать большой травматичной операции. Однако надо знать, что вводимое при этом контрастное вещество способно в больших дозах пагубно влиять на почки.
В настоящее время эта методика является основой диагностики широкого спектра патологических состояний в мягких тканях, брюшной полости, забрюшинном пространстве, сердце и кровеносных сосудах. Связано это с большой информативностью ультразвукового исследования (УЗИ) по вышеуказанным органам и тканям, а также его безвредностью для человеческого организма. Данный факт позволяет выполнять УЗИ пациенту неоднократно, что бывает важно для оценки динамики заболевания или результата оперативного вмешательства. Однако следует отметить – методика очень зависит от качества ультразвукового аппарата и квалификации врача-специалиста.
Существуют различные современные режимы УЗИ. Базовым режимом является изучение тканей, имеющих различное химическое строение и соответственно, различный пьезоэлектрический эффект, в «серой шкале», когда в зависимости от плотности изображение варьирует от черного до белого. Соответственно разные органы и ткани имеют свою ультразвуковую картинку.
Магистральные кровеносные сосуды конечностей оценивают как в «серой шкале», так и используя режим допплерографии (основан на эффекте отражения ультразвукового сигнала от движущихся тканей). Такая методика получила название ультразвукового дуплексного сканирования и широко используется в оценке состояния магистральных артерий и вен конечностей. При этом можно оценить состояние стенки сосуда (утолщена, содержит атеросклеротические бляшки, тромбы) и характер кровотока (замедлен, отсутствует) внутри него. Информативность исследования высока на легко доступных осмотру участках тела (конечности, шея), снижаясь в забрюшинном пространстве и грудной клетке. Также следует отметить, что целостного изображения артериальной и венозной систем конечностей УЗИ не дает, «выхватывая» лишь короткие их участки. Этих недостатков лишена ангиография.
С помощью УЗИ косвенно можно оценить степень функциональной недостаточности артериального кровотока в конечности. Для этого измеряют под контролем УЗИ систолическое давление на артериях над голеностопным суставом и сопоставляют его с аналогичным показателем над локтевым суставом. Соотношение этих значений носит название лодыжечно-плечевого индекса. Считается, что его значение ниже 0,3 соответствует критической ишемии.
