Омертвление тканей вследствие расстройства кровообращения может произойти из-за разных причин. Наиболее часто к гангрене ведут два хронических заболевания – атеросклероз и сахарный диабет. Оба они постепенно сужают просвет артерий нижних конечностей, а в далеко зашедших случаях — полностью закупоривают. Реже просвет артерий резко закупоривается тромбом (сгустком крови) при эмболии или тромбозе. В любом случае кровоток по основным (магистральным) артериям прекращается и это ведет к недостаточному для жизнеспособности поступлению кислорода в ткани.
Реже гангрена конечности развивается при нарушении оттока крови по венам. Резкий застой крови при этом нарушает передачу кислорода крови в ткани и их омертвлению.
Это заболевание, возникающее вследствие нарушений жирового обмена в организме, характеризуется отложением в кровеносных сосудах холестерина. Его патологическое накопление ведет к формированию бляшки, постепенно сужающей просвет артерии и ухудшающей кровоток. Наиболее часто атеросклероз поражает сосуды, питающие головной мозг, сердце и нижние конечности. Когда снижение кровотока по пораженной артерии достигает критических значений, возникает, соответственно, инсульт, инфаркт или гангрена. Кроме того, наличие крупной атеросклеротической бляшки способствует изъязвлению внутренней оболочки кровеносного сосуда с чревато тромбозом.
Атеросклероз очень распространенное заболевание, имеющееся практически у всех пожилых людей. Для определения объема лекарственной терапии у пациента определяют уровень холестерина в крови. Если он высок – назначают курсы специальных липидокоррегирующих препаратов. Также всем пациентам назначают лекарства, снижающие риск тромбообразования. Обоснованы и социальные рекомендации: необходимы активный образ жизни и отказ от курения, а также исключение из пищевого рациона жиров животного происхождения (мясо, молочные продукты).
Достоверно оценить степень атеросклеротического поражения магистральных артерий позволяет инструментальное обследование. Если это сосуды конечностей или шеи – выполняют ультразвуковое исследование, если сердца или других внутренних органов (почки, кишечник и т.д.) – ангиографию.
Своевременно начатое лечение атеросклероза – эффективная мера профилактики гангрены конечности, а также и многих других сосудистых проблем.
При развитии проблем с нижними конечностями атеросклерозу нередко сопутствует сахарный диабет. Сочетание этих заболеваний предопределяет высокий риск сосудистых проблем и требует постоянного наблюдения у врача.
Это заболевание, связанное с нарушением обмена углеводов в организме. Существует сахарный диабет I и II типа, при этом эти оба состояния характеризуются повышением уровня сахара в крови. Последний факт оказывает токсическое действие на различные органы и системы человеческого организма.
Одним из органов-мишеней при сахарном диабете является нижняя конечность, при этом возникающие на ней проблемы объединяют в синдром «диабетической стопы». Это состояние определяет развивающаяся патология артерий в виде утолщения их стенок и сужения просвета (склероз Менкеберга), а также нервов конечностей. Поражаются мелкие, питающие их кровеносные сосуды, что ведет к нарушению функции нервной ткани. Возникающее ухудшение чувствительности стопы способно достигать такой степени, что пациенты ее вообще не ощущают. При синдроме «диабетической стопы» травма конечности или активный гнойный процесс не всегда своевременно замечаются пациентом и, как следствие, лечение иногда начинается с большой задержкой.
Выделяют три формы «диабетической стопы»: ишемическую (в ее основе лежит нарушение кровотока по артериям конечности), нейропатическую (доминирует нарушение чувствительности на стопе) и смешанную (нейро-ишемическую). Для эффективного лечения ишемической стопы обязательным условием является улучшение кровотока путем эндоваскулярного вмешательства или сосудистой реконструкции магистральных артерий пораженной конечности.
Также обязательным условием успешного лечения «диабетической стопы» служит нормализация уровня сахара в крови за счет действия различных лекарственных препаратов, включая инсулин. Поэтому к лечению хирургических состояний у больных сахарным диабетом необходимо привлекать врача эндокринолога.
Очень важна при сахарном диабете профилактика гангрены и синдрома диабетической стопы за счет регулярного осмотра пациентом всей конечности на предмет ран и трещин кожи (входные ворота для инфекции), а также внимательное отношение к обуви. Так, нередко, люди с нарушенной чувствительностью стоп ходят с посторонними мелкими предметами в обуви (камни, монеты, гвозди и т.д.), что травмирует кожу и ведет к формированию трофических язв. Кроме того, сама обувь должна быть удобной и не вызывать повреждений. Следует помнить: маленькая ранка на стопе в условиях сахарного диабета способна поставить под угрозу не только всю конечность, но и жизнь больного.
Закупорка артерии тромбом (сгустком крови), возникшим в другом участке тела (сердце, другие кровеносные сосуды) и мигрировавшим с потоком крови, носит название тромбоэмболии. Чаще всего такой тромб образуется в сердце из-за нарушений ритма его сокращений.
Внезапное прекращение кровотока по магистральной артерии, как правило, ведет к резкому ухудшению кровотока и способно быстро привести к омертвлению органа или тканей. Чаще всего тромбоэмболии происходят в конечности, но и нередко бывают во внутренние органы (почки, селезенку, кишечник) или головной мозг.
Типичной клинической картиной эмболии в конечность является ее внезапное похолодание, онемение, боль, мраморный рисунок кожи, исчезновение пульсации на ее артериях, а также бурное прогрессирование острой недостаточности кровотока. На основе клинических проявлений разработана И.И. Затевахиным классификация острой ишемии конечности:
I степень – пациента беспокоят только онемение и (или) боль
II степень
А – имеется ограничение объема движений в пальцах
Б – движения в пальцах отсутствуют
В – имеется ишемический отек
III степень
А – контрактура (неподвижность) в голеностопном суставе
Б – контрактура в голеностопном и коленном суставах
Тактику лечения и сроки выполнения операции определяет степень ишемии конечности. Так при I степени есть время пациента полноценно обследовать и выполнить операцию по удалению тромбов из артерий конечности через несколько дней. Более того, при выраженной сопутствующей патологии от операции в условиях I степени острой ишемии можно воздержаться, так как жизнеспособности конечности ситуация не угрожает (хотя отказ от удаления тромбов способен потом сказаться на функциональных возможностях конечности). При II степени следует неотложно восстанавливать кровоток по артериям, так может развиться гангрена конечности. Наличие III степени острой ишемии свидетельствует о гибели мышц, отвечающих за подвижность сустава, находящегося в контрактуре. Соответственно необходима ампутация, уровень которой варьирует. Так при контрактуре голеностопного сустава, но сохраненной подвижности в колене, возможна ампутация на уровне голени. Нередко такие ампутации дополняют восстановлением кровотока на бедре.
Удаляют тромбы из артерий, как правило, через небольшой разрез их стенки с помощью специальных катетеров, разработанных американским хирургом Т. Фогарти. Нередко такая операция выполнима под местной анестезией.
Это состояние, характеризующееся закупоркой тромбом (сгустком крови) кровеносного сосуда, образовавшимся из-за патологии (атеросклеротическое изъязвление, воспаление, повреждение) его внутренней оболочки.
Тромбоз возникает только в измененных артериях, причем эта патология (чаще всего – формирование атеросклеротической бляшки, постепенно суживающей просвет сосуда) развивается за длительное время, что позволяет крови найти и сформировать дополнительные (коллатеральные) пути для попадания в стопу. Поэтому образование тромба хотя и значительно ухудшает кровоток в конечности, но редко ведет к быстрому развитию гангрены.
Как правило, в отличие от эмболии, клиническая картина тромбоза ограничивается онемением и умеренными болями в конечности. Рассказывая о своем заболевании, пациенты обычно указывают, что раньше боль в ноге была, но возникала лишь при ходьбе на дистанцию более 100 м.
При осмотре конечности обнаруживается отсутствие пульсации магистральных артерий, а также, нередко, их резкое уплотнение за счет атеросклеротического перерождения. Подтвердить наличие тромбоза артерий конечности позволяет ультразвуковое исследование или ангиография.
Тактика лечения тромбоза артерий конечности не столь однозначна, как при эмболии. Связано это с тем, что объем операции при тромбозе всегда значительно больше: помимо удаления тромбов (достаточно в лечении эмболии) необходимо устранить проблему сосуда, явившуюся причиной тромбоза, иначе этот процесс рецидивирует. Поэтому при тромбозе приходится выполнять сложные реконструктивные операции, что требует специальной подготовки пациента (полноценное обследование не только больной конечности, но и других органов (сердце, почки, печень, головной мозг)), а также врачей (необходимы высококвалифицированные сосудистый хирург и анестезиолог). В связи с этим показанием к неотложной операции при тромбозе артерий является лишь выраженная острая ишемия конечности (IIБ – III степень по классификации И.И. Затевахина). В остальных случаях проводят курс специальной терапии, всесторонне обследуют пациента и затем коллегиально решают – следует оперировать или нет.
