Медицинский термин «гангрена» обозначает факт омертвления тканей тела, соприкасающихся с внешней средой, за счет нарушения кровообращения. Наиболее часто гангрена развивается в нижних конечностях. Связано это с тем, что основными причинами тяжелых нарушений регионарного кровообращения в человеческом организме являются атеросклероз и сахарный диабет, прежде всего поражающие артерии ног.
Как правило, развитию гангрены предшествуют функциональные проблемы в конечности – ходьба начинает сопровождаться появлением болей в икроножных мышцах, что требует прекращения движения и отдыха. Этот симптомокомплекс носит название «перемежающаяся хромота». Реже проблемы в ноге возникают внезапно и связаны с закупоркой (эмболия или тромбоз) артерий конечности тромбом – сгустком крови.
Дефицит кровотока по патологически измененным сосудам в наиболее удаленных от сердца тканях и, как следствие, с худшим притоком крови ведет к гангрене. Типичными местами ее появления являются пальцы. Реже омертвление тканей на фоне нарушенного кровотока возникает в зоне травмы, провоцирующей образование длительно незаживающей трофической язвы. Наличие трофических нарушений (гангрена или язва) в сочетании с постоянными болями в конечности, являющиеся следствием нарушенного артериального кровотока, объединяют в понятие «критической ишемии».
Опускание ноги вниз ведет к уменьшению интенсивности болей, поэтому нередко такие пациенты спят сидя. Дефицит кровотока ведет к снижению мышечной массы и выпадению волос конечности. Помимо трофических нарушений видны и другие изменения в ногах: стопа нередко приобретает багровую окраску, появляется ее отек.
В связи с тем, что омертвевшие ткани являются благодатной средой для жизни микроорганизмов, в зоне трофических нарушений появляется инфекция. Если она бурно прогрессирует и на нее активно реагируют окружающие живые ткани, то развивается влажная гангрена, если реакции окружающих тканей нет – формируется сухая гангрена.
Наличие гангрены негативно влияет на общее состояние человеческого организма – присутствуют симптомы интоксикации. При влажном процессе они особенно ярко выражены. Даже если интоксикация минимальна, то все равно отрицательное действие критической ишемии на организм имеется: за счет болей в ноге возникает депрессия, ухудшается аппетит, могут обостряться другие заболевания (типично – стенокардия, язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки или желудка, сахарный диабет). Обширное омертвление тканей в сочетании с присоединившейся инфекцией способны за счет общей интоксикации организма привести к смерти.
Установить диагноз гангрены конечности, и, самое главное грамотно назначить обследование и лечение, может лишь квалифицированный специалист на очной или, хотя бы, заочной (анализ имеющейся у пациента медицинской документации и фотографий зоны омертвления конечности) консультации. Наличие гангрены конечности является показанием к госпитализации в специализированное учреждение.
Влажная гангрена
Влажной (колликвационной) гангреной называют омертвление тканей конечности вследствие расстройств регионарного кровообращения, когда присутствует общая интоксикация (повышенная температура тела, общая слабость, недомогание, потливость) организма, а также ярко выраженная реакция окружающих жизнеспособных тканей: имеется их краснота, из омертвевших тканей вытекает зловонный гной. Такая картина связана с бурным развитием микробной инфекции в омертвевших тканях.
Наличие активной инфекции требует неотложных действий: назначения мощной антибактериальной и дезинтоксикационной терапии, а также срочной хирургической обработки очага омертвевших тканей. Однако выполнение экономной ампутации без хирургической коррекции артериального кровотока в конечности ведет, как правило, к расширению зоны омертвления тканей, что, в свою очередь, ставит под сомнение перспективу сохранения опорной функции стопы. Поэтому диагностика гангрены и лечение гангрены должны выполняться в очень сжатые сроки.
В ряде случаев оптимальной тактикой при влажной гангрене является срочная хирургическая коррекция артериального кровотока с одновременным экономным удалением омертвевших тканей. Наиболее оправданы в такой ситуации эндоваскулярные вмешательства. Учитывая наличие инфекции при выполнении сосудистой реконструкции в условиях влажной гангрены необходимо стремиться к формированию новых кровеносных сосудов из собственных тканей пациента (его вена или артерия после специальной обработки). Такая тактика позволяет снизить риск инфекции в зоне сосудистой реконструкции, так как чужеродный материал (синтетический или биологический) очень восприимчив к инфекции. Нагноение в зоне сосудистой реконструкции очень серьезная проблема, способная привести не только к полной потере конечности, но и к смерти пациента.
Сухой (коагуляционной) гангреной называют омертвление тканей конечности вследствие расстройств регионарного кровообращения, когда реакция окружающих жизнеспособных тканей минимальна, инфекция не выражена, явления общей интоксикации отсутствуют. При этом имеется четкая визуальная граница между мертвыми и живыми тканями.
Бывает, что пациенты годами живут с сухой гангреной пальцев стопы, самостоятельно выполняя себе перевязки. Однако в любой момент в омертвевших тканях может появиться и вспыхнуть инфекция, что приведет к трансформации во влажную гангрену.
При сухой форме лечение гангрены проводят в отсроченном порядке. После консультации врача пациент, как правило, амбулаторно обследуется и госпитализируется в специализированный стационар. После всесторонней диагностики гангрены при наличии технических возможностей (наличие пригодных для прямой реваскуляризации артерий пораженной конечности), выполняется эндоваскулярное вмешательство или сосудистая реконструкция, позволяющие либо вообще избежать ампутации, либо принципиально снизить ее уровень. Целесообразно выполнять удаление омертвевших тканей через месяц после хирургической коррекции кровотока, так как он лишь к этому времени нормализуется в стопе.
При оперативных вмешательствах в условиях сухой гангрены проводят короткий курс антибактериальными препаратами широкого спектра действия. Также осуществляется реологическая и дезагрегантная терапия.
Как правило, сухая гангрена стопы является закономерным исходом длительно протекающих хронических заболеваний (наиболее часто – атеросклероза или сахарного диабета). В связи с этим своевременно принятые меры профилактики гангрены способны предотвратить ее развитие.
Под трофической язвой подразумевают дефект кожи, возникший из-за нарушения ее питания. Причин этому бывает несколько.
Наиболее часто – патология вен конечности (варикозная или посттромботическая болезнь) или сердца (атеросклеротический или постинфарктный кардиосклероз), когда кровь застаиваясь в тканях нарушает микроциркуляцию и, соответственно, передачу необходимых для жизнедеятельности клеток веществ. Типичной локализацией «венозных» язв является место над внутренней лодыжкой одной конечности, при этом, обычно, видны на ней и гроздья расширенных подкожных вен. «Сердечные» язвы возникают, как правило, циркулярно на обеих ногах в нижней трети голени и сочетаются с одышкой, увеличением живота в размерах.
Реже трофические язвы на нижней конечности возникают вследствие критической ишемии. При этом появлению язвы, как правило, предшествует минимальная травма (ушиб, потертость, укол и т.д.) и рана конечности, которая, не заживая из-за недостаточного кровотока, трансформируется в длительно существующий поверхностный очаг мертвых тканей. Также пациенты отмечают боль при ходьбе в икроножной мышце больной конечности.
При наличии клинических сомнений в происхождении трофической язвы, выполнение ультразвукового исследования артерий и вен нижней конечности способно разрешить диагностические затруднения.
Трофические язвы существуют годами, принося пациентам физические и моральные страдания. Постоянные перевязки и прием лекарственных препаратов не гарантируют их заживление. В то же время, выполненная после полноценного обследования, по показаниям операция на магистральных кровеносных сосудах конечности нередко способна радикально решить эту проблему. В любом случае наличие трофической язвы – повод получить консультацию сосудистого хирурга.
